Bà Phạm Tuyết hỏi: Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến hoặc cấp cứu, thì được hưởng quyền lợi như thế nào?

Luật sư Hoàng Quỳnh - Công ty Luật TNHH YouMe trả lời:

Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Khoản 1, 3, 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại Khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31.12.2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1.1.2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31.12.2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1.1.2016...

Như vậy, trường hợp người bệnh cấp cứu được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì được hưởng mức bảo hiểm y tế như đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014).

Trường hợp người bệnh cấp cứu nhưng không được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và không ghi vào hồ sơ, bệnh án hoặc trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được hưởng mức bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014).

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tỉnh nhưng điều trị nội trú thì được hưởng mức bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014).