Ngày 30.5, theo tin từ UBND tỉnh Cà Mau, ông Nguyễn Minh Luân, Phó chủ tịch UBND tỉnh này, vừa ký văn bản gửi Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam kiến nghị một số khó khăn, vướng mắc về thanh toán khám chữa bệnh BHYT.
Khó khăn, vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT
Theo UBND tỉnh Cà Mau, qua rà soát, đối chiếu các văn bản quy định với quá trình thực hiện công tác quyết toán theo tổng mức thanh toán chi khám chữa bệnh BHYT từ năm 2019 đến nay, Cà Mau gặp khó khăn, vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT.
Cụ thể, việc thanh toán chi phí phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê chưa được quy định giá. Căn cứ Công văn số 4824/BYT-KHTC ngày 10.9.2020 của Bộ Y tế về việc báo cáo về hướng dẫn thanh toán đối với phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê chưa được quy định giá. Nhưng hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT áp giá dịch vụ kỹ thuật theo phương pháp vô cảm gây mê, cơ quan BHXH giảm trừ toàn bộ chi phí thuốc, vật tư y tế gây mê và thẩm định bổ sung chi phí thuốc gây tê thực tế sử dụng trên từng bệnh nhân nên giá thanh toán không thống nhất toàn quốc.
Xác định tổng mức thanh toán
UBND tỉnh Cà Mau cũng chỉ ra Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định, tổng mức thanh toán được xác định theo năm tài chính căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh BHYT năm trước liền kề đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán (Tn-1) và phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở khám chữa bệnh (Cn). Trong đó, chỉ số tổng mức thanh toán (Tn-1) được xác định trước ngày 1.10 năm sau, hệ số K (yếu tố điều chỉnh do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế) thường được xác định vào quý 2 năm sau. Tuy nhiên, theo quy định của luật BHYT, cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện quyết toán hàng quý. Đồng thời, có sự chênh lệch số liệu chi phí quyết toán giữa tổng hợp 4 quý và năm.
Theo UBND tỉnh Cà Mau, văn bản pháp luật chưa đảm bảo đầy đủ các yếu tố khách quan, việc xác lập tiêu chí tính tăng/giảm theo chỉ số Cn trong thẩm định quyết toán khá phức tạp như: Chưa có hướng dẫn thẩm định yếu tố tăng chi phí bình quân do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 trong năm 2020 và năm 2021. Bởi, khi triển khai các biện pháp phòng, chống dịch Covid-19, nhất là thực hiện giãn cách xã hội làm cho lượt khám chữa bệnh BHYT sụt giảm. Khi đó, chỉ có bệnh nhân bệnh nặng mới vào viện, bệnh ngoài khả năng cũng không chuyển được lên tuyến trên.
Ngoài ra, các bệnh lý thông thường hoặc bệnh mạn tính, người bệnh tự điều trị ngoài BHYT. Do đó, chi phí bình quân chung lượt khám chữa bệnh BHYT gia tăng nhưng chưa được xác định trong hướng dẫn quyết toán BHYT.
Một số dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế do nhiều nguyên nhân, trước đây cơ sở khám chữa bệnh chỉ định chưa đảm bảo đúng phác đồ chẩn đoán điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế hoặc tự mua. Tuy nhiên, năm phát sinh chi phí có chấn chỉnh để nâng cao chất lượng điều trị nên chi phí bình quân tăng. Như bệnh đái tháo đường, được quản lý điều trị và chỉ định xét nghiệm HbAlc 3 tháng/lần. Tuy nhiên trước đây không thực hiện đầy đủ nên chi phí bình quân thấp hơn...
Từ những thực tế trên, UBND tỉnh Cà Mau kiến nghị Bộ Y tế phối hợp BHXH Việt Nam sớm có văn bản thống nhất hướng dẫn cho các cơ sở khám chữa bệnh thanh toán chi phí phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê chưa được quy định giá.
Đồng thời, kiến nghị Bộ Y tế Ban hành Thông tư hướng dẫn đảm bảo tính bao quát tất cả các yếu tố khách quan phát sinh chỉ số chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định tại Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (các nội dung tiêu chí xác định cần cụ thể, rõ ràng và phương pháp xác định đơn giản); cũng như bổ sung, sửa đổi các điều kiện thanh toán theo tổng mức thanh toán bao quát các chỉ số chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở khám chữa bệnh. Hướng dẫn cụ thể việc quyết toán tổng mức thanh toán chi khám chữa bệnh BHYT theo quý và theo năm, mối tương quan giữa quyết toán quý và năm.