Theo bà Trần Thị Trang - quyền vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), nghị định 75 đã sửa đổi cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội.

"Đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, gỡ vướng việc thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian qua", bà Trang khẳng định.

Theo bà Trang những năm qua, có tình trạng các chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi điều kiện được bảo hiểm y tế thanh toán, bệnh viện không thu tiền cả người bệnh. Tuy nhiên, sau khi bảo hiểm xã hội xem xét lại không được thanh toán mặc dù hồ sơ giám định là các chi phí hợp pháp. 

Nguyên nhân không được thanh toán do tổng vượt mức, làm ảnh hưởng đến hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh.

Cụ thể, theo quy định trước đó việc quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các bệnh viện theo phương thức tổng mức thanh toán. Tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau.

Nhưng thực tế nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, đồng nghĩa với chi phí khám chữa bệnh cần thanh toán bảo hiểm y tế năm sau luôn cao hơn năm trước. Trong khi bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán, quyết toán dựa vào mức tạm ứng năm trước nghĩa là chưa thanh toán đủ phần chi phí khám chữa bệnh theo thực tế.

Trước đó, nhiều bệnh viện cũng cho hay chi phí bảo hiểm y tế mà bệnh viện được thanh toán luôn thấp hơn chi phí khám chữa bệnh thực tế. Theo quy định, bệnh viện chỉ được thanh toán bảo hiểm y tế năm sau tương đương năm trước.

Phần chi phí phát sinh theo thực tế dù đã thuyết phục, giải trình nhưng bảo hiểm xã hội chậm thanh toán (thường phải chờ sáu tháng đến một năm sau), gây ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động khám chữa bệnh.

Các bệnh viện phải nợ tiền của các đơn vị cung ứng, gây khó khăn trong đấu thầu mua sắm do giải ngân chậm.

Theo bà Trang, nghị định 75 đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1-1-2019.

Đồng thời, quy định việc giao dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho bảo hiểm xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thực hiện thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới cơ sở khám chữa bệnh để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm.

Dự kiến này không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

"Theo quy định mới, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành", bà Trang nêu rõ.

Gặp khó khi thanh, quyết toán bảo hiểm y tế

TTO - Trong ba năm 2019 - 2021, chi phí khám chữa bệnh phát sinh ở các cơ sở khám chữa bệnh tại TP.HCM chưa được Bảo hiểm xã hội (bảo hiểm xã hội) TP thanh toán theo nghị định 146 của Chính phủ là 1.088 tỉ đồng.