Theo BHXH VN, 9 tháng năm 2022, BV Mắt TP.HCM phẫu thuật thủy tinh thể (TTT) 56.613 ca (bằng phương pháp phaco là 56.509 ca), số lượng này là rất cao. Trong khi đó, cũng 9 tháng năm 2022 nhưng BV khác phẫu thuật TTT đứng thứ 2 tại TP chỉ có 8.515 ca, BV đứng thứ 3 chỉ 7.864 ca.
Theo BHXH VN, bình quân mỗi ngày BV Mắt phẫu thuật 207 ca (bao gồm ngày nghỉ, lễ) và ngày làm việc bình quân là 296 ca. Trong khi thiết bị cập nhật trên hệ thống giám định BHYT tính đến ngày 24.10, số lượng máy để phẫu thuật phaco là 3 máy. BHXH VN đề nghị làm rõ số máy phaco, số bác sĩ (BS) mổ, thời gian mổ, y lệnh trùng nhau, giờ mổ trùng lắp, thời gian nằm viện kéo dài…; có hay không tình trạng lạm dụng BHYT.
Sau quá trình làm việc, xác minh, trả lời PV Thanh Niên, lãnh đạo BHXH TP.HCM lý giải năm 2021 tình hình dịch bệnh, số lượng bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật phaco rất hạn chế, đa số phải dời sang năm 2022. Mặt khác, việc thực hiện luật BHYT thông tuyến tỉnh nội trú từ 1.1.2021 tạo thuận lợi cho BN từ các tỉnh đến điều trị nội trú tại BV tăng cao. Đầu năm 2022 tình hình cung ứng thuốc, vật tư y tế thiếu tại các cơ sở KCB, nhất là các tỉnh vùng lân cận, do đó lượng BN đến khám, điều trị tại BV Mắt gia tăng. Do đó BV nhận KCB lúc 6 giờ 30 và bắt đầu mổ phaco lúc 8 giờ. Mỗi ngày nhận tổng cộng 360 - 400 BN. Theo báo cáo của BV Mắt, thời gian mổ phaco liên tục, luôn giờ nghỉ trưa và kết thúc lúc hết BN đã được lên lịch mổ trong ngày. Trung bình mỗi ca mổ 5 - 7 phút.
BV Mắt có 139 BS đăng ký hành nghề KCB tại BV, trong đó 47 BS mổ phaco. Có 14 máy mổ phaco, trong đó có 1 máy hư đang chờ sửa chữa. Về thời gian phẫu thuật trùng lắp, theo BHXH TP, một số BS phẫu thuật ghi trong hồ sơ bệnh án (HSBA) chưa đúng với BS ghi trong dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT; giờ ghi nhận thực hiện trên hồ sơ và giờ ghi nhận trên dữ liệu không trùng khớp, có sự sai lệch. Những hồ sơ điều trị có thời gian nằm viện trên 2 ngày chủ yếu là các bệnh lý cần theo dõi điều trị.
Vì sao nhiều BN có chẩn đoán bệnh không liên quan TTT nhưng phát sinh chi phí mổ đục TTT? BHXH TP cho rằng, qua kiểm tra một HSBA điều trị tại BV ghi nhận trong HSBA có các chẩn đoán: bệnh võng mạc tiểu đường + đục TTT, bệnh glôcôm + đục TTT, bệnh khúc xạ và điều tiết, đục TTT. Tuy nhiên khi chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH chỉ có mã chẩn đoán bệnh đầu tiên, thiếu mã chẩn đoán đục TTT (H25). Trong các HSBA này thể hiện đủ việc phẫu thuật mổ phaco và phù hợp với chẩn đoán và phác đồ điều trị của BV.
BHXH TP kết luận: Qua công tác kiểm tra, BHXH TP.HCM chưa phát hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại BV Mắt. Nhưng BHXH TP cũng đã ban hành kết luận kiểm tra yêu cầu thu hồi chi phí KCB do BV Mắt chưa thực hiện đúng các quy định, điều kiện chỉ định, thanh toán các dịch vụ kỹ thuật với tổng số tiền 18 triệu đồng.